VERKLARING (INFORMED CONSENT)

Persoonsgegevens cliënt

Ondergetekende: __________________________________________

Geboortedatum en geboorteplaats: ___________________________

Adres: _________________________________________________

Postcode en woonplaats: _________________________________

Informatie en aard van de dienstverlening

Ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij volledig en begrijpelijk is geïnformeerd over de aard, inhoud en werkwijze van de dienstverlening door de coach van Diverso Energy, handelend als bewustzijns- en energetisch coach. De dienstverlening kan onder meer bestaan uit coaching, energetische behandelingen, lichaamsgerichte therapieën, lasertherapie, frequentietherapie (waaronder het EE-systeem), alsmede advisering en verkoop van supplementen. Ondergetekende begrijpt dat deze dienstverlening niet valt onder reguliere medische zorg en niet bedoeld is als vervanging daarvan. De aangeboden diensten en informatie zijn niet bedoeld als vervanging van medisch advies, diagnose of behandeling door een arts of andere gekwalificeerde zorgverlener. Bij gezondheidsklachten wordt geadviseerd contact op te nemen met een arts. Ondergetekende verklaart tevens volledig te zijn geïnformeerd over de kosten van de behandelingen en eventuele aanvullende diensten en producten. De actuele tarieven zijn kenbaar gemaakt via de website van Diverso Energy (www.diverso.energy en www.diversoenergycenter.nl).

Toestemming

Ondergetekende verleent hierbij uitdrukkelijk en vrijwillig toestemming voor het ondergaan van coaching en behandelingen zoals aangeboden door Diverso Energy. Deze toestemming omvat tevens het toepassen van lichamelijke technieken, waaronder drukpuntmassage, Dorn-therapie en vergelijkbare methoden, alsmede het gebruik van aanvullende therapieën zoals lasertherapie en frequentietherapie, waaronder het EE-systeem. Tevens verklaart ondergetekende toestemming te geven voor het ontvangen van advies over en het eventueel gebruik van supplementen. Ondergetekende verklaart zich ervan bewust te zijn dat het bij bepaalde behandelingen noodzakelijk kan zijn (gedeeltelijk) kleding te verwijderen, onder meer bij Dorn-therapie, NRT, Breuss, cupping en andere vormen van lichamelijke behandelingen, en stemt hier uitdrukkelijk mee in. Ondergetekende is zich ervan bewust dat deze toestemming te allen tijde kan worden ingetrokken.

Resultaat en verwachtingen

Ondergetekende erkent dat geen garantie wordt gegeven omtrent het behalen van specifieke resultaten en dat sprake is van een inspanningsverplichting aan de zijde van Diverso Energy en niet van een resultaatsverplichting. Ondergetekende begrijpt dat het resultaat van de behandeling of coaching mede afhankelijk is van de eigen inzet, medewerking en fysieke en mentale conditie.

Gezondheid en informatieplicht

Ondergetekende verklaart alle relevante informatie met betrekking tot de gezondheid volledig en naar waarheid te hebben verstrekt en erkent verantwoordelijk te zijn voor het tijdig melden van wijzigingen in de gezondheidstoestand. Tevens verklaart ondergetekende dat hij/zij is geadviseerd

om bij twijfel, klachten of medische vragen contact op te nemen met een (huis)arts of medisch specialist.

Risico’s en eigen verantwoordelijkheid

Ondergetekende is zich ervan bewust dat bepaalde behandelingen lichamelijke en/of emotionele reacties kunnen veroorzaken en dat deelname aan behandelingen en therapieën plaatsvindt op eigen verantwoordelijkheid. Ondergetekende begrijpt dat het gebruik van supplementen geen vervanging vormt voor een gevarieerde voeding, een gezonde leefstijl of medisch advies, en verklaart kennis te hebben genomen van en zich te houden aan de bij het supplement behorende bijsluiter en/of verstrekte productinformatie, waaronder begrepen gebruiksaanwijzingen, doseringen, waarschuwingen en contra-indicaties.

Aansprakelijkheid

Ondergetekende erkent dat Diverso Energy zich zal inspannen om de dienstverlening naar beste inzicht en vermogen uit te voeren. Diverso Energy is niet aansprakelijk voor schade die het gevolg is van het verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie door de cliënt, het niet opvolgen van adviezen, dan wel het zelfstandig wijzigen, onderbreken of beëindigen van medische behandelingen zonder overleg met een arts. Deze bepaling laat de wettelijke aansprakelijkheid in gevallen van opzet of grove nalatigheid onverlet.

Slotverklaring

Ondergetekende verklaart voldoende geïnformeerd te zijn, de verstrekte informatie te hebben begrepen en de gelegenheid te hebben gehad tot het stellen van vragen. Ondergetekende verklaart voorts vrijwillig en weloverwogen toestemming te geven voor het ondergaan van de behandeling, coaching en eventuele aanvullende diensten en producten.

Ondertekening cliënt / voogd

Datum: __________________________

Naam: __________________________

Handtekening: __________________________

Verklaring coach

De behandelaar verklaart dat alle relevante informatie is verstrekt en dat naar zijn/haar oordeel de cliënt deze informatie heeft begrepen.

Datum: __________________________

Naam behandelaar: __________________________

Handtekening: __________________________